Choroby układu moczowego - zaburzenia oddawania moczu (dysuria), częstomocz, bolesne oddawanie moczu (stranguria) cz. IX

Diagnostyka pozwala ustalić przyczynę takiego zabarwienia moczu.

CZERWONY MOCZ

• Pobranie próbki moczu + ocena krwi utajonej metodą DSCT.
• Test na obecność krwi utajonej -> 1) dodatni - obecność (a) erytrocytów, (b) hemoglobiny, (c) mioglobiny, 2) ujemny - jeśli czerwony barwnik pochodzi z (a) poryfin, (b) fenazopirydyny, (c) czerwonych barwników spożywczych dodawanych do pokarmu dla psów.
• Próbka moczu -> 1) do odwirowania, 2) supernatant (strącanie) + osad do badania na obecność krwi utajonej.
• Osad badany mikroskopowo pod kątem obecności erytrocytów -> 1) dodatni - (a) obecność krwi utajonej i (b) obecność erytrocytów w osadzie potwierdza krwiomocz, 2) ujemny - (c) brak krwi utajonej w osadzie i (d) brak erytrocytów oznacza, że mocz zawiera hemoglobinę i mioglobinę.
• Różnicowanie hemoglobiny i mioglobiny -> obserwacja zabarwienia osocza.
• Osocze różowe do czerwonego -> prawdopodobieństwo hemoglobinurii.
• Bezbarwne osocze -> 1) prawdopodobieństwo rozwijającej się mioglobinurii lub 2) postępujący rozpad erytrocytów w moczu.

Krwiomocz:

• Krwiomocz -> zjawisko obecności erytrocytów w moczu.
• Częste u -> 1) psów i 2) kotów.
• Prowadzi do różnorodnych zmian zabarwienia moczu -> 1) czerwonego, 2) pomarańczowego, 3) brązowego.
• Wymaga odróżnienia od innych elementów -> powodujących przebarwienia moczu.
• U zdrowych zwierząt erytrocyty usuwane są razem z moczem -> 1) w ilości ok 3000/min, 2) badanie osadu moczu - mniej niż 2-4 erytrocytów w polu widzenia pod dużym powiększeniem.
• Określenie źródła krwiomoczu jest bardzo trudne -> krwinki czerwone mogą przedostawać się do moczu na każdym odcinku układu moczowo-płciowego.
• Istnieje wiele potencjalnych przyczyn krwiomoczu -> konieczne jest właściwe rozpoznanie (patrz art. V - plan postępowania diagnostycznego).

Postępowanie diagnostyczne:

• zebranie wszystkich danych (a),
• zlokalizowanie miejsca powstawania krwiomoczu (b),
• rozpoznanie przyczyny (c).

Wstępne badania (a):

• Wywiad chorobowy + pełne badanie kliniczne + obserwacja mikcji + badanie moczu.
• Dane z wywiadu -> 1) utrzymywanie się + natężenie krwiomoczu, 2) moment, w którym podczas oddawania moczu widoczna jest krew, 3) inne objawy ze strony układu moczowego (dysuria, bolesne oddawanie moczu, częstomocz); 4) info. nt. wszystkich przyjmowanych leków; 5) potencjalny kontakt zwierzęcia z toksynami.
• Dodatkowe informacje -> 1) status rozrodczy, 2) wcześniejsze urazy, 3) wcześniejsze choroby, 4) niedawny wysiłek fizyczny, 5) krwawienia spoza układu moczowego, 6) objawy choroby uogólnionej.
• Konieczne -> 1) pełne badanie kliniczne, 2) obserwacja zwierzęcia podczas mikcji, 3) badanie narządów rozrodczych, 4) badanie zewnętrznego ujścia cewki moczowej, 5) badanie palpacyjne nerek + pęcherza moczowego + gruczołu krokowego.
• Badanie palpacyjne pęcherza moczowego -> krótko po oddaniu moczu -> zwiększa szansę na wykrycie nieprawidłowości w 1) ścianie lub 2) świetle pęcherza.
• Konieczne dokładnie badanie prącia lub pochwy pod kątem -> 1) objawów krwawienia, 2) urazu, 3) zmian guzowatych.
• Badanie układu moczowo-płciowego -> 1) badanie palpacyjne okolicy kroczowej, 2) badanie przez prostnicę.
• Cewnikowanie cewki moczowej -> wskazane w niektórych przypadkach -> sposób oceny drożności.
• Dokładne zbadanie zwierzęcia pod kątem objawów uogólnionych zaburzeń krzepnięcia -> 1) wybroczyny na skórze, 2) wybroczyny na błonach śluzowych.
• Badanie dna oka -> umożliwia wykrycie zaburzeń wskazujących na choroby ogólne.
• Badanie ogólne moczu -> konieczne na samym początku diagnostyki (dalsze postępowanie zależne od wyników).
• Niewskazane jest pobranie próbki moczu -> 1) przez cewnikowanie dróg moczowych, 2) wymuszone usuwanie zawartości pęcherza moczowego (‘wyciskanie’).
• Cewnikowanie -> 1) możliwość wprowadzenia zakażenia, 2) pewien stopień urazu.
• ‘Wyciskanie’ -> 1) wywołanie pewnego stopnia krwiomoczu, 2) u osobników płci męskiej - technicznie trudne.
• Czynniki spoza układu moczowego mogące wpływać na krwiomocz -> 1) zaburzenia przebiegające z zastojem krwi (w tym o niewydolności serca, działaniu toksyn, chorobach zakaźnych prowadzących do zaburzeń krzepnięcia), 2) bardzo intensywny wysiłek fizyczny.

Określanie anatomicznego miejsca krwawienia:

• Choroba gruczołu krokowego, cewki moczowej, prącia, macicy lub pochwy -> 1) krwiomocz obecny na początku mikcji, 2) kropelkowanie krwią niezależnie od mikcji.
• Pęcherz moczowy (miejsce krwawienia) -> krew pojawiająca się pod koniec oddawania moczu.
• Choroba nerek, moczowodów, pęcherza moczowego lub cofanie się wydzieliny z gruczołu krokowego do pęcherza moczowego -> krew obecna przez cały czas oddawania moczu.
• Porównanie -> 1) wyników badania próbki moczu pobranej ze środkowego strumienia przy naturalnej mikcji z 2) wynikami badania przeprowadzonego później próbki moczu pobranej przez nakłucie pęcherza moczowego -> choroba (a) cewki moczowej lub (b) układu rozrodczego.
• Zaburzenia krzepnięcia lub urazy -> mogą prowadzić do powstania krwotoku w dowolnym miejscu układu moczowo-płciowego.
• Objawy choroby ogólnej (np. utrata masy ciała) niekiedy wskazują na źródło krwotoku zlokalizowane w -> 1) w górnych drogach moczowych, 2) w narządach układu rozrodczego (np. gruczoł krokowy).
• U samców psów choroba gruczołu krokowego poza krwiomoczem -> może objawiać się zwiększonym wysiłkiem przy defekacji.
• Krwotok z górnych dróg moczowych możliwy przy -> 1) podawaniu pewnych leków, 2) kontaktu z toksynami.

Rozpoznawanie przyczyn krwiomoczu:

• Rozpoznanie kliniczne jest możliwe po wykonaniu -> 1) badania radiologicznego, 2) badania ultrasonograficznego, 3) badania cytologicznego, 4) badania mikrobiologicznego moczu, 5) badania endoskopowego.
• Dodatkowe badania -> 1) koagulogram krwi (bad. krwi oceniające zdolność do jej krzepnięcia), 2) pomiar ciśnienia krwi.
• Badania laboratoryjne -> 1) badanie morfologiczne krwi, 2) badanie biochemiczne surowicy, 3) badanie ogólne moczu.
• Badania obrazowe -> pomocne dla określenia źródła krwiomoczu.
• Badania RTG + USG pozwalają uwidocznić -> 1) nieprawidłowości budowy, 2) zmiany guzowate, 3) kamienie moczowe -> w układzie moczowo-płciowym.
• Ultrasonografia umożliwia bezpieczniejsze i dokładniejsze wykonanie -> 1) biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej, 2) biopsji pod kontrolą USG.
• Badanie endoskopowe dolnych dróg moczowych (przydatne przy krwiomoczu) -> zastosowanie 1) sztywnego lub 2) elastycznego wziernika.
• Cystouretroskopia -> 1) identyfikacja i zlokalizowanie zmian, 2) pobranie materiału biopsyjnego ze zmian, 3) wykonanie posiewu (bezpieczniejszy sposób, większa dokładność), 4) więcej możliwości leczenia.
• Endoskopia układu moczowego -> bezpośrednie obrazowanie krwi pochodzącej z jednej lub obu nerek, wydostającej się przez ujścia moczowodów do pęcherza moczowego.
• Sztywne endoskopy stosowane głównie u -> 1) psów i 2) kotów -> o masie ciała 3-20 kg.
• Elastyczne endoskopy -> powszechnie wprowadzane do dróg moczowych u większości 1) psów i 2) kotów (bez względu na (a) masę ciała i (b) płeć).
• Laparotomia zwiadowcza -> 1) bardziej inwazyjna metoda diagnostyczna, 2) zlokalizowanie/wyeliminowanie źródła krwotoku do dróg moczowych.
• Nowotwór w każdym miejscu układu moczowo-płciowego -> 1) możliwy charakter łagodny, 2) możliwy charakter złośliwy, 3) możliwe ognisko pierwotne, 4) możliwe zmiany przerzutowe.
• Zmiany wyglądające na nowotworowe łatwo pomylić z -> 1) ziarniniakami, 2) rozrostem gruczołu krokowego, 3) wypadnięciem cewki moczowej u samców.

Hemoglobinuria:

• Hemoglobinuria -> obecność wolnej hemoglobiny w moczu.
• Barwnik pochodzi z dwóch źródeł -> 1) jest przefiltrowany przez kłębuszki nerkowe, 2) jest uwolniony po rozpadzie erytrocytów w (a) rozcieńczonym lub (b) odstałym moczu.
• Różnicowanie przyczyn -> badanie osadu moczu pod kątem obecności erytrocytów -> krwiomocz prowadzący do hemoglobinurii.
• Hemoglobina -> 1) metaloproteina o masie cząsteczkowej 64 500, 2) cząsteczka ledwie przechodząca przez filtr kłębuszkowy.
• Rzeczywista hemoglobinuria powstaje na skutek -> 1) wewnątrznaczyniowego rozpadu erytrocytów i 2) uwolnienia hemoglobiny do osocza.
• Umiarkowana lub nasilona hemoliza wewnątrznaczyniowa -> 1) wolna hemoglobina przechodzi przez filtr kłębuszkowy i 2) występuje w moczu.
• Większość wolnej hemoglobiny obecnej w osoczu -> jest najprawdopodobniej usuwana razem z moczem.
• Pozostałe nieprawidłowości kliniczne przy rzeczywistej hemoglobinurii -> 1) bladość błon śluzowych, 2) przyspieszone oddechy, 3) przyspieszona praca serca, 4) sinica (niektóre przypadki).

Mioglobinuria:

• Charakteryzuje się -> 1) brązowoczerwonym zabarwieniem moczu, 2) dodatnim wynikiem testu na obecność krwi utajonej metodą DSCT, 3) brakiem erytrocytów w osadzie moczu, 4) towarzyszy uogólnionym chorobom mięśni jak (a) powysiłkowe uszkodzenia mięśni (skurcze chartów), (b) rozległe zmiażdżenie dużych partii mięśniowych.
• Obecność mioglobiny w moczu -> potwierdzone testem z siarczanem amonu (badanie w laboratorium komercyjnym).
• Mioglobina -> 1) w znacznym stopniu wiąże się z białkami osocza, 2) wydalana z moczem zanim jej stężenie w osoczu zdążyłoby zabarwić mocz, 3) uwalniana z mięśni po (a) rozległej martwicy lub (b) uszkodzeniu mięśni.

Krwiomocz rzekomy:

• Czerwone lub czerwonobrązowe zabarwienie moczu spowodowane obecnością barwników innych niż zawartych w -> 1) erytrocytach, 2) hemoglobinie, 3) mioglobinie.
• Podejrzenie krwiomoczu rzekomego przy -> 1) ujemnych wynikach testu na obecność krwi w próbce moczu, 2) ujemnych wynikach testu na obecność bilirubiny w próbce moczu -> próbka moczu zabarwiona na czerwono do brązowego.
• Dane z wywiadu -> 1) przyjmowanie leków (np. doksorubicyny), 2) barwników spożywczych, 3) toksyn (np. metali ciężkich), 4) zaburzeń wrodzonych (np. porfirii).
• Do wykrycia konkretnych barwników -> konieczne dodatkowe badania w wyspecjalizowanych laboratoriach diagnostycznych.