Choroby układu pokarmowego - żółtaczka cz. IV

WYBRANE PRZYCZYNY ŻÓŁTACZKI U PSÓW I TOWARZYSZĄCE IM ZMIANY

ŻÓŁTACZKA PRZEDWĄTROBOWA

niedokrwistość hemolityczna tła immunologicznego lub autoimmunologicznego:

• wywiad -> nagle występujące silne osłabienie, możliwa zapaść u dorosłych psów,
• badanie kliniczne -> bardzo blade błony śluzowe; osłabienie, częstoskurcz, szmer pełnoskurczowy (niedokrwistość), powiększenie śledziony,
• badania laboratoryjne -> znaczna niedokrwistość (Ht <15%) z bardzo silnymi cechami regeneracji (jeśli upłynęły 3-4 dni od rozpoczęcia hemolizy); leukocytoza z neutrofilią i przesunięciem obrazu w lewo; często sferocyty; możliwość rozwoju autoaglutynacji erytrocytów (w większości przypadków wykrywalnej w bezpośrednim teście Coombsa);

dirofilarioza - zespół żyły głównej:

• wywiad -> nagle występujące osłabienie i zapaść,
• badanie kliniczne -> objawy wstrząsu; łagodna lub umiarkowana żółtaczka; możliwe zaburzenia krzepnięcia wynikające z DIC (zespół rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego, np. wybroczyny, wylewy, smoliste stolce),
• badania laboratoryjne -> tekst na obecność mikrofilarii dodatni lub ujemny; często dodatni wynik testu na obecność antygenów Dirofilaria; leukocytoza (zazwyczaj z przesunięciem w lewo); hemoglobinemia (czerwone zabarwienie osocza) i hemoglobinuria (brunatnoczerwony mocz) - czasami dość wyraźne; BUN i ALT często wyraźnie ↑; przy DIC widoczne ↑ ACT (czas krzepnięcia po aktywacji), PT (czas protrombinowy), PTT (czas częściowej tromboplastyny), TT (czas trombinowy), produkty rozpadu fibryny i D-dimery, ↓ liczba trombocytów i fibrynogen; RTG klatki piersiowej wykazuje powiększenie prawej komory i tętnic płucnych oraz powiększoną żyłę główną tylną ±; czasem u psów z ujemnym wynikiem na obecność antygenów Dirofilaria widoczne są nicienie sercowe w badaniu echokardiograficznym;

bakteriemia/posocznica hemolityczna:

• wywiad -> osowienie, brak łaknienia, osłabienie; info. nt. np. ran kąsanych, choroby przyzębia, bakteryjne zapalenie wsierdzia, zapalenie stercza (prostaty), zapalenie kręgów i tarczki międzykręgowej, cewniki dożylne,
• badanie kliniczne -> gorączka, otępienie, odwodnienie, potencjalnie objawy wstrząsu; żółtaczka zazwyczaj nieznaczna; możliwe objawy DIC,
• badania laboratoryjne -> niedokrwistość nieregeneratywna, neutropenia i małopłytkowość często obecne; zażółcenie osocza lub hemoglobinemia; nieznacznie lub znacznie ↑ aktywność ALP, czasami ↓ stężenie albumin i glukozy; niekiedy dodatni wynik posiewu krwi; czasami DIC;

przetoczenie niezgodnej grupowo krwi:

• wywiad -> osowienie, brak łaknienia, okazjonalnie wymioty, info. nt. wielokrotnego przetaczania krwi,
• badanie kliniczne -> osowienie, żółtaczka o natężeniu łagodnym do zaawansowanego,
• badania laboratoryjne -> łagodna lub umiarkowana niedokrwistość (zazwyczaj nieregeneratywna), ↑ liczba leukocytów z leukogramem stresowym lub zapalnym; aktywność ALP i ALT zazwyczaj w normie;

pasożyty Babesia spp.:

• wywiad -> osłabienie, osowienie, ospałość, nietolerancja wysiłkowa, brak łaknienia, epistaxis (krwawienie z nosa),
• badanie kliniczne -> jw. + gorączka, bladość błon śluzowych; obrzęk okołooczodołowy ±, niezborność ±, powiększenie śledziony ±, szmer sercowy (z niedokrwistości) ±,
• badania laboratoryjne -> niedokrwistość umiarkowania do zaawansowanej (regeneratywna), leukogram stresowy, ↓ liczba płytek krwi, objawy DIC, dodatni test Coombsa ±; widoczne pasożyty w erytrocytach po zabarwieniu rozmazu krwi włośniczkowej (z małżowiny usznej) metodą Wrighta-Giemsy ±; test immunofluorescencyjny wykrywający przeciwciała - dodatni (>1:40); badanie PCR (reakcja łańcuchowej polimeryzacji) krwi na obecność Babesia;

Mycoplasma haemocanis:

• wywiad -> info. nt. wcześniejszej splenektomii; osłabienie, osowienie, ospałość, nietolerancja wysiłkowa, brak łaknienia, epistaxis (krwawienie z nosa),
• badanie kliniczne -> bladość błon śluzowych, osłabienie, osowienie, gorączka ±, szmer sercowy (z niedokrwistości) ±,
• badania laboratoryjne -> niedokrwistość o nasileniu umiarkowanym do zaawansowanego (regeneratywna), leukogram stresowy; dodatni test Coombsa ±; widoczne pasożyty w rozmazie krwi włośniczkowej barwionym metodą Wrighta-Giemsy, + badanie PCR;

leki i toksyny, np. benzokaina:

• wywiad -> osłabienie, osowienie, ospałość, info. nt. stosowania benzokainy,
• badanie kliniczne -> bladość błon śluzowych, osłabienie, osowienie, szmer sercowy (z niedokrwistości) ±,
• badania laboratoryjne -> niedokrwistość o natężeniu umiarkowanym do znacznego (regeneratywna), ciałka Heinza w erytrocytach, leukogram stresowy;

cebula:

• wywiad -> osłabienie, osowienie, ospałość, wymioty, info. nt. spożycia cebuli,
• badanie kliniczne -> bladość błon śluzowych, osłabienie, osowienie, szmer sercowy (z niedokrwistości) ±,
• badania laboratoryjne -> niedokrwistość o nasileniu umiarkowanym do zaawansowanego (regeneratywna), ciałka Heinza w erytrocytach ±, leukogram stresowy;

aflatoksyny - pleśń z pokarmów zbożowych i innej żywności:

• wywiad -> przewlekła ospałość, brak łaknienia, utrata masy ciała, czasami wielomocz i wzmożone pragnienie,
• badanie kliniczne -> osowienie, utrata masy ciała, odwodnienie, zaawansowana żółtaczka, krwiste wymioty, smoliste stolce,
• badania laboratoryjne -> Ht i liczba leukocytów zmienne; nieznaczne ↑ ALT i ALP; ↓ BUN, albuminy, glukoza i cholesterol; objawy DIC (↑ ACT - czas krzepnięcia po aktywacji, PT, PTT, TT, FDP - produkty rozpadu fibryny i ↓ płytek krwi); znaczne stężenie aflatoksyn w pokarmie;

mebendazol, oksybendazol:

• wywiad -> w ciągu kilku dni od podania leku - brak łaknienia, osowienie, odwodnienie, wymioty,
• badanie kliniczne -> osowienie, odwodnienie; żółtaczka umiarkowana do zaawansowanej; niekiedy objawy niewydolności wątroby (encefalopatia wątrobowa, krwiste wymioty, smoliste stolce),
• badania laboratoryjne -> Ht i białko całkowite prawidłowe lub ↑ (odwodnienie), ↑ liczba leukocytów z leukogramem stresowym lub zapalnym, aktywność ALT i ALP wyraźnie ↑, ↑ stężenie kwasów żółciowych w surowicy, ↑ stężenie amoniaku w osoczu ±, bilirubinuria;

leki przeciwdrgawkowe - głównie prymidon i fenobarbital:

• wywiad -> zazwyczaj konieczne jest długotrwałe nieprzerwane leczenie dla wywołania objawów - chyba że występuje idiosynkrazja (zwiększona odczynowość organizmu na określony związek chemiczny),
• badanie kliniczne -> brak łaknienia, osłabienie, wodobrzusze, brak żółtaczki lub łagodna żółtaczka,
• badania laboratoryjne -> albuminy ↓, aktywność ALT i ALP umiarkowanie lub wyraźnie ↑, ↑ stężenie kwasów żółciowych w surowicy; wodobrzusze - przesięk z małą ilością białka (<2,5 g/dl);

sulfonamidy:

• wywiad -> zazwyczaj konieczny wielokrotny kontakt z lekiem; brak łaknienia, wymioty, osowienie; częściej u dużych psów,
• badanie kliniczne -> osowienie, osłabienie, odwodnienie, żółtaczka znaczna do zaawansowanej, objawy encefalopatii wątrobowej ±, objawy DIC ±,
• badania laboratoryjne -> zmienne stężenie białka całkowitego i Ht, ↑ liczby leukocytów z leukogramem stresowym lub zapalnym, umiarkowanie lub znacznie ↑ aktywność ALT i ALP, ↑ stężenie kwasów żółciowych w surowicy, ↑ stężenie amoniaku w osoczu ±;

zapalenie dróg żółciowych/zapalenie dróg żółciowych i wątroby:

• wywiad -> zazwyczaj utrzymująca się apatia, zmniejszenie apetytu, sporadyczne wymioty i biegunka,
• badanie kliniczne -> osowienie, gorączka (39,4-40,3 ℃), odwodnienie niewielkie do znacznego i utrata masy ciała; w późniejszym etapie potencjalnie objawy niewydolności wątroby - otępienie, napieranie głową, ślepota, wodobrzusze, smoliste stolce),
• badania laboratoryjne -> Ht i białko całkowite prawidłowe lub nieznacznie ↑, znacznie ↑ liczba leukocytów z leukogramem zapalnym, stężenie BUN czasami ↓, niekiedy ↓ stężenie albumin i ↑ globulin, aktywność ALT nieznacznie lub znacznie ↑, aktywność ALP znacznie ↑, stężenie glukozy w surowicy może być ↓, ↑ stężenia kwasów żółciowych w surowicy (przed posiłkiem i po nim), zwiększone stężenie amoniaku w osoczu, płyn z jamy otrzewnej - jeśli jest obecny - przesięk z małą zawartością białka (<2,5 g/dl);

spichrzenie miedzi w wątrobie - wrodzone u bedlington terierów i west highland white terierów, opisywane też u dobermanów, skye terierów i okazjonalnie psów innych ras:

• wywiad -> możliwy przebieg bezobjawowy; początkowo sporadyczne epizody braku łaknienia, wymiotów i utraty masy ciała; później silne otępienie, wymioty i biegunka,
• badania kliniczne -> w większości przypadków brak objawów lub nieznaczny spadek masy ciała; w późniejszym etapie silne otępienie, łagodne lub zaawansowane odwodnienie, spadek masy ciała, żółtaczka, wodobrzusze, smoliste stolce oraz objawy encefalopatii wątrobowej,
• badania laboratoryjne -> Ht i liczba leukocytów zazwyczaj prawidłowe (sporadycznie niedokrwistość spowodowana ostrym kryzysem hemolitycznym); ↑ aktywność ALT to pierwszy objaw, później ↑ aktywność ALP, ↓ stężenie albumin, ↓ BUN, ↓ glukozy, ↑ stężenie kwasów żółciowych, ↑ amoniaku w osoczu lub ↓ tolerancji na amoniak oraz cechy zaburzeń krzepnięcia krwi (↑ ACT, PT, PTT, TT); ↑ stężenie miedzi w wątrobie;

przewlekłe aktywne zapalenie wątroby indukowane lekami tła zakaźnego, wirusowe, bakteryjne, autoimmunologiczne spichrzenie miedzi, idiopatyczne:

• wywiad -> możliwy przebieg bezobjawowy; początkowo sporadyczne epizody braku łaknienia, wymiotów i utraty masy ciała; później silne otępienie, wymioty i biegunka, info. nt. stosowanych wcześniej lekach,
• badanie kliniczne -> w większości przypadków brak objawów lub nieznaczny spadek masy ciała; w późniejszym etapie silne otępienie, łagodne lub zaawansowane odwodnienie, spadek masy ciała, żółtaczka, wodobrzusze, smoliste stolce oraz objawy encefalopatii wątrobowej,
• badania laboratoryjne -> Ht i liczba leukocytów zazwyczaj w normie; ↑ aktywności ALT to z reguły najwcześniejsza nieprawidłowość; później ↑ aktywności ALP, ↓ stężenia albumin, ↓ BUN, ↓ glukozy, ↑ kwasów żółciowych w surowicy, ↑ amoniaku lub tolerancji na amoniak oraz cechy zaburzeń krzepnięcia (↑ ACT, PT, PTT, TT);

zwłóknienie (‘marskość’) wątroby:

• wywiad -> otępienie, zmniejszenie apetytu, utrata masy ciała, sporadyczne wymioty i biegunka; w niektórych przypadkach wielomocz i wzmożone pragnienie, powiększenie obrysu brzucha (wodobrzusze), napieranie głową, otępienie, ślepota i ataki drgawkowe,
• badanie kliniczne -> osowienie, spadek masy ciała, żółtaczka (zazwyczaj nieznaczna), wodobrzusze, smoliste stolce; w niektórych przypadkach cechy encefalopatii wątrobowej,
• badania laboratoryjne -> zazwyczaj nieznaczna niedokrwistość nieregeneratywna (Ht 20-30%), liczba leukocytów prawidłowa, ↓ stężenia BUN, bardzo znaczne ↓ stężenia albumin (<1,5 g/dl), stężenie globulin prawidłowe lub ↑, aktywność ALT prawidłowa lub nieznacznie ↑, aktywność ALP prawidłowa lub umiarkowanie ↑, ↑ stężenie kwasów żółciowych w surowicy, ↑ stężenie amoniaku w osoczu lub ↓ tolerancja na amoniak, często prawidłowe parametry krzepnięcia, płyn z jamy otrzewnej - przesięk z małą zawartością białka (<2,5 g/dl), radiograficznie często zmniejszona wątroba, ultrasonograficznie uogólnione zwiększenie echogeniczności;

bakteriemia/posocznica - hepatopatia odczynowa:

• wywiad -> osowienie, brak łaknienia, osłabienie; info. nt. np. ran kąsanych, choroby przyzębia, bakteryjne zapalenie wsierdzia, zapalenie stercza (prostaty), zapalenie kręgów i tarczki międzykręgowej, cewniki dożylne,
• badanie kliniczne -> gorączka, otępienie, odwodnienie, potencjalnie objawy wstrząsu; żółtaczka zazwyczaj nieznaczna; możliwe objawy DIC,
• badania laboratoryjne -> niedokrwistość nieregeneratywna, neutropenia i małopłytkowość często obecne; zażółcenie osocza lub hemoglobinemia; nieznacznie lub znacznie ↑ aktywność ALP, czasami ↓ stężenie albumin i glukozy; niekiedy dodatni wynik posiewu krwi; czasami DIC; niektóre endotoksyny bakteryjne (szczególnie Escherichia coli) istotnie zakłócają proces wydzielania bilirubiny sprzężonej z hepatocytów do kanalików żółciowych;

zakaźne zapalenie wątroby psów:

• wywiad -> silnia apatia, osłabienie, czasami ataki drgawkowe lub zapaść,
• badanie kliniczne -> osowienie, osłabienie, gorączka (39,4-40,6 ℃), przekrwienie rogówki (czerwone oko), bolesność jamy brzusznej, powiększenie wątroby, okazjonalnie objaw ‘niebieskiego oka’, w niektórych przypadkach objawy DIC (np. wybroczyny, smoliste stolce, krwiomocz); żółtaczka rzadziej spotykana,
• badania laboratoryjne -> zmienny Ht, ↓ liczba leukocytów (neutropenia), umiarkowanie lub znacznie ↑ ALT, nieznacznie lub umiarkowanie ↑ aktywność ALP, w niektórych przypadkach ↓ stężenia glukozy we krwi, ↑ kwasów żółciowych w surowicy i ↑ amoniaku w osoczu, białkomocz przy zniszczeniu komórek, bilirubinuria, cechy DIC;

nowotwór wątroby, pierwotny lub przerzutowy:

• wywiad -> utrzymująca się apatia, zmniejszony apetyt, znaczny lub bardzo duży spadek masy ciała, sporadyczne wymioty i biegunka; w niektórych przypadkach napieranie głową, otępienie, ślepota i ataki drgawkowe,
• badanie kliniczne -> osowienie, niewielkie lub znaczne odwodnienie, żółtaczka o nasileniu od niewielkiego do zaawansowanego, większy obrys brzucha wskutek powiększenia wątroby, wyczuwalna zmiana guzowata w jamie brzusznej, a w niektórych przypadkach - wodobrzusze,
• badania laboratoryjne -> niedokrwistość nieregeneratywna o niewielkim lub znacznym nasileniu (Ht 18-25%), ↑ liczba leukocytów z leukogramem zapalnym lub stresowym, zmienne wartości BUN i albumin, globuliny mogą być ↑, aktywność ALT prawidłowa lub nieznacznie ↑, aktywność ALP prawidłowa lub znacznie ↑, ↑ stężenie kwasów żółciowych w surowicy, ↑ stężenie amoniaku w osoczu lub ↓ tolerancji na amoniak, RTG jamy brzusznej wykazuje powiększenie wątroby, zmiany guzowate lub wodobrzusze; ultrasonograficznie stwierdza się obszary hiper- i hipoechogeniczne w wątrobie, płyn z jamy otrzewnej - zmodyfikowany przesięk o znacznej zawartości białka, zawierający niezwyrodniałe neutrofile, erytrocyty, makrofagi i komórki nabłonka surowiczego, ale rzadko komórki nowotworowe.