Choroby układu sercowo-naczyniowego - szmery sercowe i nieprawidłowe tony serca cz. II

Wiele czynników wpływa na głośność tonów serca, jak np. pierwotna choroba serca, kondycja ciała, czy technika osłuchiwania. Podobnie rzecz się ma ze szmerami sercowymi. Wśród przyczyn patologicznych wymienimy np. przepływ krwi przez zwężone zastawki, niedomykalność zastawek, czy nieprawidłowe połączenia pomiędzy jamami serca albo naczyniami krwionośnymi.

PATOFIZJOLOGIA

nieprawidłowe tony serca:

• osłabiona słyszalność tonów S1 i S2 na skutek -> 1) budowa ciała (otyłość), 2) obecność płynu w klatce piersiowej (jamie opłucnej, jamie osierdzia), 3) obecność zmian litych w klatce piersiowej, 4) osłabienie mięśnia sercowego,
• pierwszy ton serca - najgłośniejszy u młodych, zdrowych, szczupłych zwierząt,
• ton S1 głośniejszy w wyniku -> 1) tachykardii, 2) leczenia środkami inotropowo dodatnimi (zwiększającymi kurczliwość mięśnia sercowego), 3) pozostałych przyczyn prowadzących do zwiększenia napięcia układu współczulnego,
• ton S1 wzmocniony także przy -> 1) niedokrwistości, 2) endokardiozie płatków zastawek, 3) nadciśnieniu,
• zaakcentowany ton S2 przy chorobach prowadzących do nadciśnienia płucnego,
• ton S1 przy niesynchronicznym skurczu lewej i prawej komory może być podzielony na dwie składowe -> 1) mitralną, 2) trójdzielną,
• rozszczepienie tonu pierwszego może wystąpić nawet u zdrowych zwierząt,
• rozdwojony ton S1 częściej jednak jest efektem zaburzeń elektrycznych -> 1) blok prawej lub lewej odnogi pęczka Hisa, 2) założenie elektrody stymulującej w prawej komorze, 3) ektopia komorowa,
• rozszczepiony ton S2 występuje u zwierząt z różnymi zaburzeniami,
• S2 fizjologicznie -> podczas wdechu u młodych, zdrowych psów ras dużych,
• najczęstsza przyczyna rozszczepienia tonu S2 -> 1) nadciśnienie płucne powstałe na skutek zaawansowanej dirofilariozy, 2) pewne wady wrodzone (np. przetrwały przewód tętniczy z odwróconym przepływem),
• trwałe rozszczepienie S2 przy ubytkach przegrody międzyprzedsionkowej,
• rytm cwałowy -> obecność tonu trzeciego (S3) i czwartego tonu serca (S4),
• S3 i S4 - odgłosy rozkurczowe, o niskiej częstotliwości, najlepiej słyszalne przez lejek stetoskopu, związane ze zmniejszeniem podatności komór,
• ton S3 (cwał komorowy) -> powstaje podczas wczesnego napełniania komór, słyszalny u zwierząt z zaburzeniami funkcji rozkurczowej i bardzo wysokim ciśnieniem napełniania,
• rytm cwałowy S3 jest najczęstszym u zwierząt -> 1) z zastoinową niewydolnością serca spowodowaną kardiomiopatią rozstrzeniową, 2) z zaawansowaną niedomykalnością zastawki dwudzielnej,
• ton S4 (cwał przedsionkowy) -> powstaje podczas skurczu przedsionków, najgłośniej słyszalny przy zaburzeniach relaksacji komór bez istotnego zwiększenia ciśnień napełniania,
• najczęściej ton S4 pojawia się u kotów z przerostem komór serca wtórnym do -> 1) nadczynności tarczycy, 2) nadciśnienia, 3) kardiomiopatii przerostowej,
• rytm cwałowy S4 słyszalny także u zwierząt z blokiem przedsionkowo-komorowym trzeciego stopnia,
• tzw. zsumowany rytm cwałowy - nałożenie się rytmów cwałowych (komorowego S3 i przedsionkowego S4) - możliwy przy tachykardii,
• kliki -> wysokie dodatkowe tony serca, występują podczas skurczu,
• kliki wyrzutowe powstają wtórnie do -> 1) rozstrzeni dużych naczyń krwionośnych, 2) ruchu zniekształconych płatków zastawek półksiężycowatych podczas skurczu,
• najczęściej dźwięki wyrzutowe słyszalne u zwierząt ze zwężeniem pnia płucnego,
• kliki wyrzutowe - zwykle rozpoznawane na fonokardiogramie, nie podczas osłuchiwania,
• kliki śródskurczowe - stwierdza się je w początkowej lub środkowej fazie skurczu nad zastawką dwudzielną lub trójdzielną, mogą mieć charakter przejściowy i występować w różnym czasie w trakcie skurczu serca,
• dźwięki wczesnorozkurczowe -> rzadkie zmiany stwierdzane przy osłuchiwaniu psów i kotów, powstają gdy przy szybkim napełnianiu się komór krwi zostają gwałtownie zatrzymane poprzez opór zmienionego osierdzia;

szmery sercowe:

• klasyfikacja szmerów sercowych zależna jest od -> 1) ich występowania, 2) intensywności, 3) punktu maksymalnego natężenia, 4) rozchodzenia się, 5) tonacji (częstotliwości), 6) kształtu,
• uszeregowanie w zależności od ich występowania w czasie cyklu pracy serca -> 1) skurczowe, 2) rozkurczowe, 3) ciągłe,
• szmery skurczowe -> rozpoczynają się w trakcie lub po pierwszym tonie serca,
• szmery rozkurczowe -> rozpoczynają się jednocześnie z drugim tonem lub krótko po nim, kończą się przed nastaniem pierwszego tonu serca,
• szmery ciągłe -> słyszalne przez cały cykl pracy serca,
• czas występowania szmerów sercowych tj. ustalenie, w którym momencie danej fazy cyklu pracy serca szmery sercowe się pojawiają -> szmery przedskurczowe, holo-/pansystoliczne, holo-/pandiastoliczne (trwające przez cały okres skurczu bądź rozkurczu), protosystoliczne/-diastoliczne (szmery wczesnoskurczowe/-rozkurczowe), mezosystoliczne/-diastoliczne (szmery śródskurczowe/-rozkurczowe), telestystoliczne/-diastoliczne (szmery późnoskurczowe/-rozkurczowe),
• szmer najlepiej słyszalny - punkt maksymalnego natężenia szmeru (PMI); np. PMI pnia płucnego, PMI aorty (opis określający położenie szmerów u psów); u kotów - stosuje się określenia mostkowe/przymostkowe, przednie/tylne, lewe/prawe,
• na lokalizację szmerów wskazuje także ich rozchodzenie się,
• tonacja (częstotliwość) szmeru - subiektywny element oceny szmeru,
• szmery o wyższej tonacji -> lepiej słyszalne przez membranę stetoskopu,
• szmery o niższej tonacji -> najwyraźniejsze po przyłożeniu lejka stetoskopu,
• większość szmerów - mieszana tonacja (szmery szorstkie),
• szmery muzyczne -> dominująca tonacja, zazwyczaj wskutek wibracji zastawki lub ściany naczynia krwionośnego, następujące ze stałą częstotliwością,
• kształt szmeru -> dot. profilu, wyglądu szmeru zapisanego na fonokardiogramie,
• najczęściej stosowane określenia kształtu szmerów -> 1) plateau, crescendo, decrescendo, crescendo-decrescendo,
• szmery typu plateau -> mniej więcej stałe natężenie przez cały czas trwania, kształt przypominający pałeczkę,
• szmery crescendo-decrescendo -> ich natężenie rośnie, aż osiągnie wartość szczytową, dalej - słabnie, kształt przypominający diament,
• szmery niewinne -> skurczowe szmery wywołanie przepływem krwi, wykrywane u szczeniąt i kociąt, większość tych szmerów powinna zniknąć do 4. m-ca życia,
• szmery fizjologiczne (czynnościowe) wywołane zmianami -> 1) w metabolizmie, 2) w stanie fizjologicznym organizmu, podobnie jak niewinne - występują podczas skurczu serca, o małym lub średnim natężeniu,
• czynniki powodujące szmery czynnościowe -> gorączka, bradykardia, niedokrwistość, ciąża, zwiększone napięcie układu współczulnego, nadczynność tarczycy, sportowa kondycja; u kotów - dodatkowo, dynamiczne zwężenie drogi odpływu z prawej komory (znaczne napięcie układu współczulnego), wyrzut krwi do poszerzonej aorty (powstały z wiekiem lub przez nadciśnienie).