Atopowe zapalenie skóry oraz powikłania z nim związane

AZS jest jedną z najbardziej powszechnych alergicznych chorób skóry. Częstość jej występowania jest o wiele większa u psów niż u kotów. Szacuje się, że dotyka ona około 3-15% psów.

Rasy genetycznie predysponowane do rozwoju atopii to bokser, labrador retriever, golden retriever, west highland white terrier, cairn terrier, foxterrier oraz owczarek niemiecki.

U kotów nie odnotowano predyspozycji rasowych. 

Definicja i cechy charakterystyczne

Choroba ta najczęściej spotykana jest u psów w średnim wieku (3 miesiące - 6 lat). Na czas trwania objawów, a także na ich nasilenie mają wpływ czynniki środowiskowe, tj. temperatura, wilgotność i flora. Dlatego też przebywanie w klimacie umiarkowanym z długim sezonem uczuleniowym i dużym pyleniem, a dodatkowo o zwiększonej ilości zarodników pleśni, stanowi czynnik ryzyka.

Atopia to reakcja immunologiczna, genetycznie uwarunkowana, polegająca na rozwoju nadwrażliwości w stosunku do różnego rodzaju alergenów środowiskowych.

Do najważniejszych alergenów zaliczamy: pyłki kwiatów (trawy, drzewa), zarodniki pleśni, roztocza kurzu domowego i magazynowego, sierść zwierząt, czy alergeny nabłonkowe. 

Patofizjologia

W organizmie zwierzęcia dochodzi do nadmiernego wytwarzania przeciwciał, głównie typu IgE. Uwikłane mogą być również przeciwciała IgGd i reakcja typu późnego, która rozwija się po 8-12 godzinach.

Na komórkach tucznych skóry znajdują się receptory wiążące alergiczne IgE. Wskutek tego połączenia wrażliwe zwierzę narażone na alergen poprzez inhalację, bądź wchłonięcie przez skórę, reaguje typowymi objawami charakterystycznymi dla AZS. Komórka tuczna ulega degranulacji i następuje uwolnienie histaminy, enzymów proteolitycznych, chemokin, cytokin i innych mediatorów chemicznych.

Objawy

Proces chorobowy atopowego zapalenia skóry obejmuje przede wszystkim skórę. Towarzyszy temu silny świąd, rogowacenie naskórka, wyłysienia, zadrapania lub uogólniona suchość skóry. Bardzo często pojawia się obustronne zapalenie ucha zewnętrznego.

Należy również pamiętać, że proces ten może wikłać się z bakteryjnym zapaleniem skóry oraz malasseziozą.

Drugim układem objętym procesem chorobowym jest narząd wzroku i nawracające obustronne zapalenie spojówek.

Zmiany pojawiające się w układzie oddechowym, pokarmowym, czy rozrodczym są sporadyczne.

Charakterystycznym objawem dla AZS jest świąd głównie okolicy twarzy, łap, pachwin i związane z nim reakcje psa, jak lizanie, ocieranie, drapanie, potrząsanie głową. Mogą towarzyszyć temu zmiany pierwotne, najczęściej jest to rumień, choć może on być mylony ze zmianami skórnymi wywołanymi przez samookaleczenie.

Pojawiają się również wyłysienia, zapalenie ucha zewnętrznego, hiperpigmentacja, zbrązowienie skóry na skutek nadmiernego wylizywania się, zliszajowacenie, czy nadmierna potliwość.

Najbardziej zmienione chorobowo miejsca to łapy - przestrzenie międzypalcowe, okolice nadgarstka i stawu skokowego, część twarzowa, głównie wokół oczu i małżowin usznych oraz miejsca, gdzie skóra jest delikatna, a włos rzadki - część pachowa i pachwinowa.

Rozpoznanie różnicowe

Przy rozpoznaniu różnicowym należy brać pod uwagę nadwrażliwość pokarmową. Ta natomiast, mimo iż daje bardzo zbliżony obraz choroby, występuje niezależnie od sezonu. Aby odróżnić obie jednostki chorobowe należałoby wprowadzić dietę hipoalergiczną.

Alergiczne pchle zapalenie skóry - różnicujemy poprzez zastosowanie preparatów przeciwpchelnych.

Kolejną jednostką jest świerzbowiec drążący, którego objawem jest silny świąd brzusznej strony klatki piersiowej, bocznej powierzchni łokci i stawów skokowych oraz krawędzi małżowin usznych.

Leczenie

Immunoterapia - podawanie pacjentom stopniowo zwiększających się dawek właściwego alergenu w celu ograniczenia ich wrażliwości. Reakcja jest zazwyczaj powolna.

Glikortykosteroidy - podawane w celu krótkotrwałej ulgi i przełamania cyklu swędzenia, i drapania. Najczęściej stosuje się prednizolon w dawce 0,5-1,0 mg/kg m.c.

Koty mogą wymagać leczenia octanem metyloprednizolonu w dawce 4 mg/kg m.c.

Korzystne mogą być kąpiele w zimnej wodzie z dodatkiem szamponów przeciwświądowych.

Można również wspomagać leczenie, podając preparaty zawierające wielonienasycone kwasy tłuszczowe Omega-3 i Omega-6.

Zapobieganie

Jeśli alergeny zostaną rozpoznane, właściciel powinien podjąć się ograniczenia narażenia na nie zwierząt, tak skutecznie jak to tylko możliwe.

Ponadto ograniczenie innych źródeł świądu, tj. pchły, nadwrażliwość pokarmowa i wtórne zakażenia skóry, może zmniejszyć stopień świądu do dość tolerowanego przez zwierzęta. 

Dermatozy wikłające

Najczęstsze powikłania w przebiegu atopowego zapalenia skóry to infekcje bakteryjne różnego charakteru i głębokości. Nawracające zapalenia skóry dotyczą prawie 66% przypadków AZS.

Bardzo często infekcje bakteryjne, o których mowa - nasilają związany z atopowym zapaleniem skóry świąd. Nawet, jeśli nie jest już obecny czynnik uczulający, a doszło w czasie choroby do powikłań, to sama infekcja bakteryjna jest w stanie wywołać występowanie świądu o różnym stopniu nasilenia.

Głównymi czynnikami bakteryjnymi odpowiedzialnymi za wystąpienie ropnych zapaleń skóry są saprofityczne drobnoustroje, które tworzą fizjologiczną mikroflorę skóry psów i kotów.

Do najważniejszych bakterii zaliczamy tutaj Staphylococcus intermedius. W najnowszej klasyfikacji bakterie te dzieli się na trzy oddzielne gatunki: S. intermedius, S. delphini, S. pseudointermedius.. W największych ilościach znajdują się one na błonie śluzowej nosa, uszu i krocza zarówno u zdrowych psów, jak i tych wykazujących objawy AZS. Dodatkowo zdarza się, że na jednym zwierzęciu znajduje się kilka różnych szczepów S. pseudointermedius.

Staphylococcus aureus również można wyizolować ze skóry psów chorych, jak i zdrowych, natomiast bardzo istotne jest to, iż bakteria ta izolowana jest tylko ze skóry, a nie ze zmian.

Powszechnie występującymi chorobami bakteryjnymi, które współistnieją z AZS są: liszajec ropny (impetigo), zapalenie proksymalnej części mieszka włosowego (folicullitis) i wyprzenia wielofałdowe (intertrigo). Czasem zdarzają się głębokie ropne zapalenia, które łączą się z czyracznością.

Bardzo ważne jest wykonanie badania cytologicznego, które pomoże nam rozpoznać infekcję bakteryjną, jej głębokość oraz czas trwania choroby. Wykonuje się wówczas preparaty odciskowe z powierzchni skóry lub bezpośrednio z krost. Jeśli w badaniu cytologicznym zdefiniujemy występowanie fagocytozy, mamy pewność, że jest to ropne bakteryjne zapalenie skóry.

Dlaczego tak się dzieje? Otóż czynnikiem, który ułatwia infekcję jest świąd występujący praktycznie zawsze i który prowadzi do powstania mikrourazów na skórze, ułatwiając tym samym infekcję.

U zwierząt z atopowym zapaleniem skóry dodatkowo występują zaburzenia ze strony odporności komórkowej, co wpływa na trudności lub brak eliminacji infekcji.

Bakterie łatwiej przenikają przez naskórek, gdy dochodzi do zaburzenia czynnościowego filmu skórnego, gdyż traci on część swoich właściwości bakteriostatycznych. Ilość bakterii jaka znajduje się na powierzchni skóry, rośnie wraz z nasileniem się świądu. Bakterie te mają poza tym większe powinowactwo do korneocytów psów z atopowym zapaleniem skóry niż do korneocytów od zdrowych zwierząt. A u psów, u których obserwujemy nawrotowe bakteryjne zapalenia skóry, stwierdza się wyższe miana przeciwciał IgE w stosunku do gronkowców obecnych u zdrowych psów.

Leczenie jest uzależnione od rozpoznania ropnego zapalenia. Jeśli są to infekcje o charakterze powierzchniowym, możemy skupić się na leczeniu miejscowym. Liszajec ropny zwalczamy kremem lub maścią, która zawiera mupirocynę. Antybiotykiem, który również bardzo silnie działa na gronkowce, a jest stosowany w terapii miejscowej, jest kwas fusydowy. Jednak trzeba uważać, gdyż może wystąpić oporność bakterii po wielokrotnym stosowaniu.

Zapalenie mieszków włosowych musimy leczyć antybiotykiem ogólnoustrojowym, a terapia powinna trwać minimum 3 tygodnie. Lekiem z wyboru jest cefaleksyna w dawce 22 mg/kg m.c., co 24 godziny lub stosować dawkę podzieloną, co 12 godzin. Pozytywnym aspektem jest tutaj długotrwałe podanie tego antybiotyku bez wystąpienia działań niepożądanych. Można również zastosować amoksycylinę z kwasem klawulanowym, której dawka wynosi 22 mg/kg m.c., co 12 godzin. Te leki można podawać zarówno u dorosłych zwierząt, jak i młodych.

Natomiast fluorochinolony, do których zaliczamy enrofloksacynę i marbofloksacynę, można stosować u zwierząt powyżej 12. miesiąca życia, a u ras olbrzymich powyżej 18. miesiąca życia. Enrofloksacynę stosuje się w dawce 5 mg/kg m.c., natomiast marbofloksacynę w dawce 2 mg/kg m.c., co 24 godziny.

Istnieje jeszcze antybiotyk o długim okresie półtrwania. Zaliczamy tu cefovecynę, którą podajemy w dawce 8 mg/kg m.c. w odstępach 14-dniowych. Przy stosowaniu tej terapii zwykle wystarczające jest dwukrotne podanie leku.

Natomiast wyprzenia wielofałdowe leczy się miejscowo za pomocą antyseptyków, antybiotyków oraz stosowania zabiegów kosmetycznych.

Szamponoterapia  jest wskazana przy każdej z omówionych infekcji. Prowadzi to do zmniejszenia świądu, pomaga przywrócić naturalną barierę ochronną naskórka, działa oczyszczająco i nawilżająco. Dociera praktycznie do wszystkich okolic ciała, wspomagając działanie przeciwłojotokowe, przeciwzapalne i keratoplastyczne.

Drugą, a zarazem ostatnią omawianą w niniejszym artykule dermatozą wikłającą w przebiegu AZS jest Malassezioza.

Drożdżaki Malassezia pachydermatis są składnikiem normalnej mikroflory skóry psów, ale w przypadku obniżenia funkcji obronnej naskórka, nagromadzenie się drożdżaków wywołuje rozwój choroby. Dotyczy to głównie psów z chorobami alergicznymi, hormonalnymi, przy ropnych zapaleniach skóry, a także przy zaburzeniach rogowacenia.

Rasy szczególnie podatne to basset, seter angielski, cocker spaniel, shih-tzu, czy west highland white terrier.

Do najczęstszych objawów choroby zaliczamy intensywny świąd, któremu towarzyszy nieprzyjemny zapach skóry. W miejscach, gdzie dochodzi do namnożenia się drożdżaków powstają wykwity, takie jak rumień, grudki, łuski i strupy. Jeśli zmiany lokalizują się blisko pazurów może dojść do zmiany ich barwy na brązową.

I w tej jednostce chorobowej podstawą rozpoznania jest wykonanie badania cytologicznego. Preparat odciskowy ze skóry barwimy metodą Diff-Quick i oglądamy pod mikroskopem. Jeśli w polu widzenia widzimy więcej niż 5 komórek drożdżaków pod powiększeniem 400x lub też stwierdzamy więcej niż 10 komórek drożdżaków w 15 losowych polach widzenia pod powiększeniem 1000x , mamy potwierdzenie choroby.

U psów z AZS najczęściej drożdżaki izolowane są z uszu, warg, pach, pachwin, wału pazurów, przestrzeni międzypalcowych i okolicy odbytu.

Leczenie Malasseziozy w większości przypadków polega na terapii miejscowej.

Skuteczne są szampony z 2% mykonazolem i 2% chlorheksydyną. Jeśli dodatkowo występuje łojotok, powinny zostać zastosowane szampony keratolityczne.

W sytuacjach, gdy trzeba zastosować terapię  ogólnoustrojową należy zastosować preparaty przeciwgrzybicze, tj. ketokonazol w dawce 10 mg/kg m.c., ewentualnie itrakonazol lub flukonazol.

Trzeba jednak pamiętać, że średni czas potrzebny do wyleczenia to przynajmniej 4 tygodnie.